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            斷指再植需要注意什么

            文章來源:福州中德骨科醫(yī)院

              一、環(huán)境:病房整潔,保持空氣流通、控制探訪人員,防止交叉感染。紫外線消毒房間每日1-2次,室溫控制在24-26度之間,為了保持局部溫度可用60-100W烤燈照射,燈距為30-50CM,告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷,濕度60%-70%,如溫度過低使血管痙攣?zhàn)璧K血液循環(huán),過高則加速組織耗氧代謝。

              二、體位:術(shù)后需絕對臥床7-10天,因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變,而吻合的血管對血壓瞬間變化比較為敏感,比較易發(fā)生痙攣,患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平,以促進(jìn)靜脈回流,減輕肢體腫脹局部應(yīng)制動(dòng),保持功能位。

              三、再植指血運(yùn)觀察:術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察局部血液循環(huán)情況,發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙,要及時(shí)解決。

              術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi),是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期,因此應(yīng)每1-2小時(shí)觀察一次,其中需要嚴(yán)密觀察再植肢體血液循環(huán)的指標(biāo)有:皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管返流、指端側(cè)方切開出血等情況,以上指標(biāo)應(yīng)綜合分析并進(jìn)行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運(yùn)的可靠指針。

              (一)指體色澤

              斷指再植術(shù)后指體色澤的變化是容易觀察到的客觀指標(biāo)。完全性離斷的指體再植術(shù)后,由于遠(yuǎn)端指體血管已失神經(jīng)支配,故全部處于擴(kuò)張狀態(tài),所以再植斷指的色澤比正常指紅潤。

              指體由紅潤變成蒼白,說明斷指處于缺血狀態(tài),可由動(dòng)脈痙攣或栓塞引起。寒冷與疼痛常可引起血管痙攣。為此,凡冬季或寒冷地區(qū)再植術(shù)后的手指及前臂較好用棉絮包扎以保溫,病房保持24~26℃之室溫,局部以側(cè)照烤燈溫?zé)醽肀WC。凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤變成蒼白時(shí),開始先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣,應(yīng)立即肌肉注射罌粟堿30~60mg,并予鎮(zhèn)痛治療,嚴(yán)密觀察,一般經(jīng)10~30分鐘后動(dòng)脈痙攣緩解,指體由蒼白變?yōu)榧t潤;如果經(jīng)采取上述措施,并延長觀察時(shí)間,仍未改善,懷疑有動(dòng)脈栓塞之可能,應(yīng)采取手術(shù)探查;如果指體由紅潤變?yōu)榛疑?,指腹張力低,指端?cè)方切開有少量暗色血緩慢外溢,這說明斷指無動(dòng)脈供血,靜脈仍通暢,溢血是靜脈反流所致,仍是動(dòng)脈危象,應(yīng)采取手術(shù)探查;如果指體由紅潤變成暗紫色,且指腹張力高,則說明靜脈回流發(fā)生障礙,此時(shí)可用手術(shù)刀在指端側(cè)方作一小切口,立即可見流出暗紫色血液,不久又流出鮮紅色血液,指體由紫變紅。若出血一旦停止,指體又呈暗紫色,說明靜脈危象未緩解,應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查,重建靜脈回流。再植術(shù)后如果指體呈蠟白色,指腹張力高,指端側(cè)方切開流出鮮紅色血液,這說明指體供血良好,而呈現(xiàn)這一現(xiàn)象主要是指體缺血時(shí)間過長,部分細(xì)胞已開始變性,使毛細(xì)血管通透性增加,一旦斷指通血后,造成細(xì)胞(組織)水腫,使組織間張力增高,使末梢循環(huán)受阻,而呈現(xiàn)出蠟白色。一般經(jīng)保溫、防凝治療1~2天后,指體由蠟白色可轉(zhuǎn)為櫻桃紅色,部分病例恢復(fù)粉紅色,而出現(xiàn)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象。

              (二)指體溫度

              指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個(gè)重要指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測溫儀進(jìn)行接觸檢測,并及時(shí)記錄。為了獲得正確指溫?cái)?shù)據(jù),每次對斷指進(jìn)行檢測前,應(yīng)及時(shí)記錄室溫,先檢測健指指溫,然后再檢測再植指指溫。每一斷指若兩側(cè)指動(dòng)脈均作了吻合,并修復(fù)了較多的靜脈,這一斷指的溫度大致與健指相同,有時(shí)甚至略高出于健指;如果修復(fù)一側(cè)指動(dòng)脈,則指溫要比健側(cè)略低1~2℃;如果斷指指溫比健指低4~5℃,說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙,此時(shí)應(yīng)根據(jù)其他觀察指標(biāo)進(jìn)行全面分析。如果指溫漸漸下降,指體由紅潤變?yōu)樯n白,說明指標(biāo)發(fā)生動(dòng)脈供血障礙。在檢測指溫過程中,如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)指溫略升高,而指體由紅潤漸漸變成暗紫色,爾后指溫又逐漸下降,且低于健指3~4℃時(shí),指體由紅變?yōu)樽霞t,指溫下降,但仍有毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象,且反應(yīng)迅速,說明指體靜脈回流大部分障礙,但仍有少量回流,若指溫保持不變,指體有成活之可能,如果指溫繼續(xù)下降,指體呈暗紫色,指端側(cè)方切開放血,指體由紫變紅,說明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞,應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查,切除栓塞段靜脈,作重新縫合或血管移植修復(fù),否則指體難以成活。

              (三)毛細(xì)血管回充盈觀察

              手指完全性離斷再植術(shù)后,遠(yuǎn)端指體因失神經(jīng)支配,血管呈擴(kuò)張狀態(tài),周圍毛細(xì)血管充盈。因此,再植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤,毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象比正常指較好。測試時(shí)可用根火柴梗頭或測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲,此時(shí)被壓的皮膚或指甲呈蒼白色,一旦移開壓迫后,受壓區(qū)在1~2秒鐘內(nèi),由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤,此稱毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)正常。如果指體供血障礙,不指體呈蒼白,而且也測不出這一毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象,這說明發(fā)生動(dòng)脈危象;如果指體呈灰紫色,指溫低,測試毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象時(shí)尚有一些反應(yīng),但充盈時(shí)間比較為緩慢,指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血,此仍屬于動(dòng)脈供血障礙,以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。如果指體由紅潤轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色,毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象迅速,說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變?yōu)榘底仙?,指腹張力較好增高,無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象,側(cè)方一經(jīng)切開放血,先流出暗紫色血液,后流出鮮紅色血液,指體又可恢復(fù)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象,說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。

              (四)指腹張力

              再植術(shù)后指體血液循環(huán)正常,以上三項(xiàng)檢測指標(biāo)也顯示正常,則再植指的指腹張力也屬于正常,大致同健指或略高于健指,稱指腹飽滿。如果再植指動(dòng)脈供血障礙,不指體呈蒼白色,而且指體癟塌,發(fā)涼,則指腹張力較好降低;如果指體呈暗紫色,無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象,證明指體靜脈回流已障礙(靜脈危象),則指腹張力較好增高。指腹張力全憑檢測者的主觀感覺,但這一主觀感覺卻反映著指體循環(huán)的變化,是一種直接又簡單的檢測指標(biāo)。

              (五)指端側(cè)方切開放血

              指端側(cè)方切開放血觀察出血情況,是一種既簡單又明確的觀察指標(biāo),也是鑒別動(dòng)、靜脈循環(huán)障礙一種直接而有效的方法。方法:在指端經(jīng)酒精消毒后,用11號手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm,長為5mm的切口,根據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開1~2秒內(nèi)即流出鮮紅色血,用生理鹽水棉球邊擦邊流,則說明指體循環(huán)正常;如果切開后不出血,用力擠壓于切口處擠出少許血液,說明動(dòng)脈供血障礙;若切開后待3~5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液,并繼續(xù)緩慢向外溢血,系指體組織內(nèi)的靜脈血回流,指體無動(dòng)脈供血;如果切開后立即流出暗紫色血液,不久又流出鮮紅色血液,且流帶較快,指體由紫變紅,說明指體靜脈回流障礙;如果切開后流出一些暗紫色血液,量較少,以后不再流出,但從切口處滲出一些血漿液,這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象,繼則又發(fā)生了動(dòng)脈危象,已喪失探查條件。

              以上五項(xiàng)觀察指標(biāo)中都各有它的意義。最可靠、最直接的觀察指標(biāo)是指端側(cè)方切開放血,它可以幫助醫(yī)生做出較準(zhǔn)確的判斷,從而采取有效措施來挽救斷指。

              以上五項(xiàng)觀察指標(biāo)綜合起來在血管危象中的表現(xiàn)是:

              動(dòng)脈危象的表現(xiàn):從顏色觀指體蒼白,無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象,指腹張力低,手指萎癟,指溫下降,常比健指低4~5℃,指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后1~3天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時(shí)開始先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣,并立即肌注罌粟堿30~60mg,注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理,經(jīng)觀察10~30分鐘,若系動(dòng)脈痙攣所致,以上癥狀漸漸消失,直至完全得到改善的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理,又經(jīng)延長觀察時(shí)間,癥狀仍無改變,應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞,需行手術(shù)探查;當(dāng)指體由紅潤變?yōu)榛疑?,但尚有一些緩慢的毛?xì)血管回充盈現(xiàn)象,指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液,速度緩慢,而指溫低,指腹癟,以上現(xiàn)象仍是動(dòng)脈危象,這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢,顏色及出血靜脈反流所致。

              靜脈危象的表現(xiàn):從顏色觀指體發(fā)紫,毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?,指腹張力較好增高,指溫下降,指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液,繼之又流出鮮紅色血液,此時(shí)手指毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn),指溫逐漸回升,然而指腹張力仍無改善。以上系動(dòng)脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后,溢出少量暗紅色血液,繼之于切開處滲出血漿樣物,仍無毛細(xì)血管反應(yīng),指溫不升,指體仍顯暗紫色,張力稍高,這一現(xiàn)象說明靜脈危象后又繼發(fā)發(fā)生動(dòng)脈危象,此時(shí)已喪失了手術(shù)探查的時(shí)機(jī)。

              斷指缺血時(shí)間過長再植后的臨床表現(xiàn):指體呈蠟白色,指溫偏低,毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象消失,指腹張力增高,指端側(cè)方切開處能迅速流出鮮血,經(jīng)治療1~2天后,指體由蠟白色漸漸變?yōu)闄烟壹t或淡紅色,指溫略有回升,毛細(xì)血管回充盈漸漸開始出現(xiàn),指腹張力偏高,指端側(cè)方切開處仍流出鮮血。

              四、止痛與禁煙指導(dǎo) 疼痛與躁動(dòng)是誘發(fā)血管痙攣因素之一,術(shù)后3-4天給予有效鎮(zhèn)痛,但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥,過量用藥可抑制呼吸和引起便秘,斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙。因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸煙,手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣,血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙比較易導(dǎo)致再植失敗率30%以上,因此,為了你自己和他人的手指存活,必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。

              五、飲食指導(dǎo) 說明創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合,鼓勵(lì)多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物,注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣、糾正貧血,增強(qiáng)抵抗力,促進(jìn)骨折愈合、另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水,禁食過酸過辣等刺激性食物。

              六、抗凝藥物的應(yīng)用 一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用,并可增強(qiáng)血容量,減低血液的粘稠度,以利血液流通。一般每日靜脈輸入500-1000ML,持續(xù)4-6天。使用肝素時(shí),一般均用靜脈點(diǎn)滴法,以每分鐘8~12滴的速度將凝血時(shí)間延長到正常人的2倍左右。然后維持在此標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)給藥3~5天后停藥。使用肝素10min后即可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向,持續(xù)使用3天后,可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過量,可給等量魚精蛋白以中和肝素,使體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點(diǎn)滴的滴數(shù),一般每分鐘不可超過8~15滴,或遵醫(yī)囑。還要隨時(shí)詢問患者有無不適。

              七、功能鍛煉 再植的手術(shù),可使多數(shù)再植肢體恢復(fù)一定或相當(dāng)理想的功能。也有個(gè)別病例,雖然離斷的肢體再植成活,但致使再植的肢體留著無用,去之又覺得可惜,形成一個(gè)贅生物。斷肢再植的目的是為了恢復(fù)傷肢的功能,使患者盡快走上工作崗位。所以在接活斷肢的基礎(chǔ)上,一定要使傷肢恢復(fù)最大的功能。

              1、術(shù)后第5天起,指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手腕關(guān)節(jié)、健指的指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié),每日3h。

              2、術(shù)后第14天,患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習(xí),沙袋重量為50~100g,繼續(xù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手各個(gè)正常關(guān)節(jié),每日3h。

              3、術(shù)后第45天,拔除克氏針,48h后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng),被動(dòng)運(yùn)動(dòng)速度以慢為宜,逐漸加大力量,當(dāng)達(dá)到比較限角度時(shí),保持10~20min,然后緩慢減少外力,如此反復(fù)伸屈。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度由小到大,每日或每周遞增?;贾钢鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容為掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)以及以掌、對指、抓拳、釋拳等。輔助使用皮筋網(wǎng)板、螺絲與螺帽等工具訓(xùn)練指力,每日6h。

              4、術(shù)后第90天,著重訓(xùn)練患指動(dòng)作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性,如拍球、投球、接球、投環(huán)、用匙、用筷、寫字及梳頭等,并且訓(xùn)練兩手協(xié)同操作的能力,如打結(jié)、解結(jié)、打字和彈琴等,每日4h。

              溫馨提示:因無法全面了解您的病情,文章內(nèi)容供參考,具體診療請一定到醫(yī)院,在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行!或者花幾分鐘的時(shí)間咨詢在線專家,通過在線醫(yī)生的解答更清楚的了解病情。福州中德骨科醫(yī)院感謝您的信任。


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