撕脫性離斷血管在斷指再植的臨床應(yīng)用是怎樣

斷指再植已發(fā)展至末節(jié)水平，近年來，各種特殊的復(fù)雜損傷類型斷指再植成功的概率較好提高。在各種復(fù)雜損傷的斷指再植中，損傷血管的復(fù)雜情況是決定再植方式和能否成活的關(guān)鍵，而關(guān)于血管損傷情況的詳細(xì)研究比較少。一般認(rèn)為撕脫性離斷的血管無法使用吻合。然而，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)：許多非切割性離斷手指的血管均存在不同程度的損傷，保留并吻合這些血管后斷指再植獲得了成功。因此我們在各種嚴(yán)重?fù)p傷的斷指中嘗試使用撕脫性離斷的血管進(jìn)行吻合并獲得了成功，同時(shí)分析總結(jié)了離斷血管的各種類型和相應(yīng)的手術(shù)方案，為臨床應(yīng)用提供理論指導(dǎo)并取得滿意效果。

手術(shù)方法

臂叢麻醉或指根神經(jīng)阻滯麻醉，氣囊止血帶或指根橡皮止血帶止血。常規(guī)清創(chuàng)后行指骨復(fù)位克氏針內(nèi)固定，然后在顯微鏡下清創(chuàng)血管，測量血管長度并記錄，分析手術(shù)再植可行性及決定手術(shù)方案：只要鏡下見近端血管腔圓而有彈性，斷端清除后有血不斷溢出，斷指側(cè)血管腔內(nèi)無較好絮狀物，即可使用吻合；同側(cè)遠(yuǎn)端無可吻合血管者，采用交叉血管吻合的方法解決；近端兩側(cè)均無可吻合血管者，采用鄰指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位法；指尖平面離斷者，若離斷平面近端特別靠近血管弓時(shí)，可切除分叉段行端端吻合，亦可與相同口徑分支斷口吻合，注意縫扎其他斷口；部分病例血管剝脫樣改變較好，血管腔結(jié)構(gòu)與外層組織完全剝離，血管呈透明樣，質(zhì)脆，縫合時(shí)易撕裂，無張力時(shí)可直接小心縫合，若血管間有張力情況時(shí)，必須同時(shí)將血管外層剝脫組織一起縫合，以防止縫合時(shí)或縫合后血管撕裂。一般情況下靜脈血管游離段均較短，斷指適當(dāng)短縮后均有足夠長度用于吻合。

一、適應(yīng)癥選擇及其意義

并非所有撕脫性離斷血管均可在斷指再植中使用，我們必須嚴(yán)格掌握其適用范圍。一般來說，血管能否被使用主要依據(jù)顯微鏡下所見，若近端血管腔圓而有彈性，斷端清除后有血不斷溢出，斷指側(cè)血管腔內(nèi)無較好絮狀物，即可使用吻合。但對于Ⅲ型撕脫血管游離段長度超過2cm者應(yīng)慎重使用。而對于存在較好血管缺損，或斷指側(cè)無可吻合動(dòng)脈者，建議放棄使用血管移植或靜脈動(dòng)脈化的方式進(jìn)行再植。對于環(huán)小指等非主要功能手指而言，若近端無可吻合動(dòng)脈時(shí)，不主張使用鄰指動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的方式進(jìn)行再植，但對于拇指和食指卻是適應(yīng)癥。

使用撕脫性血管進(jìn)行斷指再植不使斷指再植的適應(yīng)癥范圍擴(kuò)大，而且可以避免因使用血管移植及其它為解決血管缺損問題而采用的方式所造成的新的損傷。也為斷指再植的深入研究提供了另一種的嘗試。

二、注意事項(xiàng)

1、由于斷指側(cè)游離段血管松軟塌陷，清創(chuàng)后腔內(nèi)多無殘留血液，故不易找到，應(yīng)在8~10倍手術(shù)顯微鏡下在其固有解剖部位以神經(jīng)為標(biāo)志仔細(xì)尋找，有時(shí)在用肝素鹽水沖洗時(shí)血管管腔張開，利于尋找。末節(jié)斷指需在16倍鏡下吻合。

2、位于包埋段軟組織內(nèi)的血管可能存在挫傷，這部分的血管是否需要探查，應(yīng)該依據(jù)以下幾點(diǎn)：有止血帶的情況下若近端血管斷口清創(chuàng)后不斷有淤血流出，或松止血帶情況下有新鮮血液不斷溢出者，不需探查；斷指側(cè)手術(shù)顯微鏡下的觀察若向深部游離時(shí)血管周圍無較好出血區(qū)時(shí)不需探查。即使在行血管探查時(shí)，注意不必完全游離顯露血管全長，通過一條縱向入口即可判斷血管損傷情況。

3、游離段血管較長時(shí)，血管周圍無支撐保護(hù)組織，同時(shí)又存在血管外膜的不同程度損傷，故易發(fā)生血管痙攣，而包埋段血管包埋于損傷組織內(nèi)，術(shù)后組織腫脹及炎性反應(yīng)刺激也將對血管產(chǎn)生不良影響。因此，我們術(shù)中常規(guī)使用罌粟堿注射劑行近端動(dòng)脈周圍封閉和局部噴灑。術(shù)后常規(guī)使用“三抗”治療及“甘露醇”脫水治療，同時(shí)行斷指按摩。

4、撕脫性離斷的血管損傷嚴(yán)重，吻合后容易形成血栓。尤其是對血管內(nèi)膜損傷程度的判斷，即便在顯微鏡下也難以明確。因此，在術(shù)中沒有可靠方法判斷的情況下，對撕脫性離斷血管的利用要持謹(jǐn)慎態(tài)度。

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