踝管綜合征

　　踝管綜合征是指脛后神經在踝管內受壓所引起的一系列癥狀。脛后神經在內踝后方的卡壓稱為近側踝管綜合征，其分支的卡壓被稱為遠側踝管綜合征。 1960年Kopell和Thompson最早描述了踝管綜合征的表現。1962年Keck提出踝管綜合征這一診斷名稱。

　　(一)解剖

　　踝管位脛骨內踝后方，是一無彈性的骨纖維管道。由屈肌支持帶、內踝、距骨、跟骨、三角韌帶和跟腱圍成。管內有從內踝和屈肌支持帶發(fā)出的兩片間隔，分別形成包繞脛后肌腱和趾長屈肌腱的腱纖維鞘。踇長屈肌腱的腱纖維鞘連于跟骨載距突后跟骨的內側面。踝管內容從前向后排列分別為脛后肌腱、趾長屈肌腱、脛后動靜脈、脛后神經和踇長屈肌腱;從內向外排列分別為脛后動靜脈、脛后神經其中脛神經和踇長屈肌腱。按踝管內的纖維分隔，可將踝管分為三個室：前室，內有脛后肌腱、趾長屈肌腱;后淺室.內有脛后動靜脈、脛后神經;后深窒，內有踇長屈肌腱。踝管松解主要是松解后淺室。

　　脛神經在內踝后方穿過屈肌支持帶的深層時.分為足底內側神經和足底外側神經，并進入足底。足底內側神經經踇展肌深面、踇展肌和趾短屈肌之間.沿足底內側動脈外側前行。足底外側神經行于足底方肌淺面、趾短屈肌深面，沿趾短屈肌和小趾展肌之間的溝中前行。

　　(二)病因與病理

　　脛神經及其分支下肢的幾個部位受到擠壓。腓腸肌在小腿后內側緣的擠壓，被稱為高位的踝管綜合征。在內踝后方踝管內的擠壓，為踝管綜合征。脛后神經分支在踝管以遠部位的擠壓，成為遠踝管綜合征。如足底外側神經的第1分支被卡壓于踇展肌和跖方肌內側頭深部筋膜間。足底內側神經和屈趾長肌腱通過屈肌支持帶被卡壓于Henry結節(jié).此時又被稱為“慢跑者足”。

　　任何引起踝管內壓增加的因素都可直接或間接壓迫脛神經及其分支，引起癥狀。引起踝管綜合征的原因有：

　?、?踝關節(jié)反復扭傷.踝管內肌腱摩擦增加.引起肌腱炎，肌腱水腫增粗。

　?、?踝管內腫物如神經鞘瘤、腱鞘囊腫等。

　?、?先天性肌肉發(fā)育異常，如踇展肌肥厚，出現副踇展肌等。

　?、?先天性跟距骨橋，骨贅增生。

　　⑤ 跟骨骨折移位。

　?、?跟骨嚴重外翻。

　?、?神經周圍靜脈怒張。

　?、?妊娠、心衰、骨筋膜室綜合征等使體液積聚。

　　但在臨床中，約有21%～36%的患者為原發(fā)性，不能明確原因。

　　在踝管內脛后神經和血管位于趾長屈肌腱和踇長屈肌腱兩個間隔之問，比較固定，隨踝關節(jié)活動時移動的范圍較小，因此對踝管的任何壓迫均可造成對脛后肌腱的擠壓。其它幾個容易造成脛后神經及其分支卡壓的部位有：①屈肌支持帶與踇展肌的纖維性連接處。②足底內側神經和足底外側神經經過踇展肌近側緣的纖維性開口處，③脛后神經發(fā)出的跟內側神經穿出屈肌支持帶以及進入跟部纖維脂肪墊處。神經受壓后，局部發(fā)生炎癥，形成粘連，影響了神經的滑動，并使神經的局部血液循環(huán)障礙、短時間壓迫，神經缺血產生水腫，出現疼痛或感覺異常 長時間壓迫，神經發(fā)生瓦勒變性，束間形成粘連及瘢痕，即使緩解壓迫，也難以完全恢復功能。

　　(三)臨床表現

　　足跖側燒灼樣疼痛是最常見表現，有些病人為足底麻木。開始剛較輕，以后逐漸加重。休息后可減輕癥狀，活動后加重。但也有病人休息時也感疼痛，甚至于從睡眠中痛醒。需稍加活動后方可減輕癥狀。為了緩解癥狀，有些病人需按摩足部或將足浸泡于熱水或冰水中。約有1/3病人疼痛可向小腿內側放射。

　　查體可見內踝后方可有腫脹，壓痛。局部Tinel征陽性。部分病人為緩解疼痛，減少脛后神經牽拉，足呈內翻位。行走時，負重期縮短，呈痛性跛行步態(tài)。部分病人可發(fā)現足底痛覺減退，個別病人可見肌肉萎縮.

　　很多醫(yī)生認為，除了踝管區(qū)Tinel征陽性或在局部觸及腫塊。多數踝管綜合征根據病史、癥狀和體征不能明確診斷?？墒褂眉‰妶D檢查幫助確定診斷。肌電圖檢查可表現為感覺誘發(fā)電位潛伏期延長或消失，運動末期潛伏期延長或消失，肌肉動作電位波降低，出現自發(fā)纖顫電位或正銳波等..

　　MRI檢查可發(fā)現踝管內的占位性病變。有人在研究中發(fā)現，85%的肌電圖檢查不正常的踝管綜合征患者，MRI可以發(fā)現踝管有病理的改變。在有癥狀的踝管綜合征患者中88%MRl有異常表現，而在無癥狀的足中只有25%有類似的改變。另外，MRI檢查對于手術治療失敗的患者的再次手術可以提供依據。

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